MedicAlert

Skráning

umsóknareyðublað

Hvernig gerist ég félagi í MedicAlert?

Hægt er að senda umsóknina inn rafrænt eða prenta hana út

Biðjið lækni að fylla út upplýsingar um heilsufar og lyfjameðferð á eyðublaðið.
Fyllið svo sjálf út afganginn og komið með eða sendið á skrifstofu MedicAlert að Hlíðasmára 14, 201 Kópavogi.

Upplýsingar um merkisbera

Nafn merkisbera *

First

Middle

Last

Kennitala *

Heimilisfang *

Netfang *

Confirm Email

Maki / Aðstandandi *

Sími merkisbera *

Sími aðstandanda *

Upplýsingar um ættingja eða vandamann

Ættingi eða vandamaður *

Sími 1 *

Sími 2 *

Upplýsingar um lækna

Heimilislæknir sjúklings *

Vinnuaðstetur læknis *

Sími 1 *

Sími 2 *

Sérfræðingur sjúklings *

Heimilisfang sérfræðings *

Sími 1 *

Sími 2 *

Upplýsingar fyrir merki

Vörunúmer merkis *

Texti á plötu merkis *

Ath. að rými er takmarkað. Hámark 40 stafir.

Lyf sem merkisberi notar *

Aðrar upplýsingar *

Síðast á sjúkrahúsi *

Skannið inn vottorð og sendið sem viðhengi

Þegar skjöl eru skönnuð inn er best að velja PDF.

http://dmn24.sinclair.shared.1984.is/personuvernd *

Ég samþykki skilmála um persónuvernd

Phone

verndaðu það sem þér þykir kærast

MedicAlert er alþjóðlegt öryggiskerfi fyrir sjúklinga með bráða eða hættulega sjúkdóma

MedicAlert veitir öryggi gegn mistökum eða töf á réttri meðferð hjá sjúklingum ef þeir verða meðvitundarlausir eða af öðrum ástæðum ófærir um að gera sjálfir grein fyrir veikindum sínum.